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解放军总医院第四医学中心就医指南
就医流程
1、初诊患者可凭身份证在咨询台办理健康卡。
2、挂号当班有效，过期作废，不予退费。
3、挂号处上班时间：
周一至周末8:00-17:00;法定节假日正常上班
挂号请带齐以下资料：
初诊患者：出示有效身份证。
复诊患者：出示健康卡，门诊病历。
自费患者：出示有效身份证。
来院交通
解放军总医院第四医学中心的重点发展科室，拥有一支专业的医生团队，科室设备先进，善于诊疗性病科常见病及疑难杂症等，形成了鲜明的技术特色和优势，深受患者好评。
出入院须知
入院手续
一楼收费处办理入院手续，并由客服人员至病房。
出院指南
医师通知患者出院，开出院医嘱，填写出院证明;病区护士核对患者住院费用，办理出院手续交给患者;患者持出院证，预付款押金单到一楼收费处住院窗口办理结算手续;住院收费处进行结算、打印清单及发票，出院证加盖公章;返回到护士站核对结算情况、领取出院带药，与护士一起清点病房用物，护士交待出院注意事项后患者离院。
解放军总医院第四医学中心医生问诊
病情描述：
产生幻觉，盗汗，不由自主
提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考!
答咨询实录
谢军主治医师
淄博市第五人民医院精神心理科
本人近年来每月发生数次幻觉，好像以前或者即将发生的事，心里极其不舒服，由不由自主的，出身汗又清醒了，持续时间几十秒
多久了，就诊过么
什么幻觉？
有时家里好好的，好像听见或看见恐怖的声音
自己心里清楚，但感觉已发生数次，全身出汗无力
有时和他人说话交流时突然想到或出现其他画面，无法与人交流，全身出汗，马上清醒了
心里极其不舒服
没有就诊，不知查什么，想查的时候好好的
幻觉的话，还是应该就医的
当地精神卫生中心就诊看一看
大夫初分析我怎么了
不好说，需要首先做个脑部ct排除一下
脑ct体检正常
第四第五脑间隔腔形成
这个年龄突然出现的。一般不先考虑精神性，要考虑器质性。
以前三十几岁出现过一次，近几年多发一个月好多次
我应该怎么做
当地精神卫生中心就诊做精神检查看一看
以前查过一次，正常时期都好的
但是人正常状态下，一般不会出现这种情况。
好的，谢谢
Ok
解放军总医院第四医学中心常见疾病：
产后风湿
产后风湿(也叫“风寒症”、“水感”、“酒感”)，是产后或人工流产术后体虚之时，感受风寒湿邪，伤及关节、筋脉、肌肉、皮肤等组织所引起的肌肉关节酸困、疼痛为主要表现的疾病。本病主要以全身肌肉关节的疼痛、怕风、怕冷、不耐劳累为主要表现，但受累关节和肌肉无红肿。人体督、任两条经脉经气不足，风寒邪侵袭皮肤、肌肉、筋脉留滞不去。
发病部位在哪里？全身
应该挂什么科？风湿免疫科、产科
有什么典型症状？疼痛、肢体障碍
应该做哪些检查项目呢？血常规、骨关节及肌肉MRI、血液检查
这样的病症传染吗？该病不具有传染性
高发人群？产妇
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解放军总医院第四医学中心患者评价：
∎1
非常感谢路夷平主任救了我妈妈，是路主任给了我妈第二次生命，我妈妈73岁，卵巢癌复发转移发生肠梗阻，在别的医院治疗不当，不吃不喝只靠输液1个多月，身体状况非常不好，再不做手术人就不行了，别的医院不收留，只有路主任不怕困难，敢于担当，及时收留我妈住院，在全面检查的基础上精心准备手术方案，与他带领的团队医生一起给我妈做了9个多小时的手术，切除了好多病灶，手术结束已过半夜，作为患者家属我们非常温暖，发自内心的非常感谢!手术结束恢复期间路主任在百忙之中还多次关心慰问我妈病情，及时调整治疗方案，非常尽职尽责。路主任以身作则，他领导下的科室医生和医护人员对待患者像家人一样亲切，耐心细致，不怕苦不怕累，有时手术经常忙到深夜才结束，让患者及家属深刻感受到了路主任领导下的科室是一个团结奋进、积极向上、勇于担当的优秀集体，真心为他们高尚的医德和精湛的医术点赞。
∎2
决定暑假诊治，朱医生给出建议，我们很满意
∎4
对待疾病，还是要有个好心态去面对才能早日康复，于大夫是一个很好的医生，通过于大夫的手术诊疗取掉了肿块，目前恢复良好，
∎5
张教授为人随和，医术非常高明，是张教授给了我父亲一条新生命，给我们全家带来了生的希望，遇上张教授真是我们的福气!
∎6
我爱人2021年急诊入院，确诊主动脉夹层，当时恰逢周末，孙晓刚主任放弃休息及时为我爱人做了手术，如今我爱人恢复的很好，孙主任的敬业让我们敬佩，精湛的医术让我们家属放心，感谢孙主任以及他的团队，感谢阜外
∎7
我从去年四月膝盖痛无法行走，经多家医院治疗无效。去年底经马主任诊治服中药，两个月即停止服用西药，可以正常行走。马主任服务态度热情，病情问的很细，不断调整药方，终于使我解除了将近一年的痛苦。
∎9
要感谢袁亦铭教授，在袁亦铭教授的帮助下，我成功地成为了一个准爸爸，真的觉得自己很幸运，可以得到袁亦铭教授的帮助。谢谢您，也谢谢解放军总医院第四医学中心有这么好的医生!
∎10
态度超好，笑眯眯的，不让人心里紧张，医术也超棒。有着医者父母心。感谢美尔目韩崧医生
∎11
挺好的医生，态度好!立即回复信息。有耐心。感谢美尔目周丹医生
最后为大家推荐一款哪些可以网上挂号的APP，祝各位早日拿到号看好病！
健康160
用户点评
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2015年12月，健康160已挂牌新三板，成为中国移动医疗第一股，股票代码834750，股票名称：宁远科技。
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*在线挂号：作为全国多个重点省市的预约挂号统一平台，覆盖深圳儿童医院、香港大学深圳医院、南山人民医院、广东省中医院、北京大学深圳医院等数千家三甲医院，可预约号源超过200万;
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更新内容
1、全新预约挂号首页，按专区找医院、医生，更多维度选择，不止是挂号。
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而在国家出文之前，各地早已在危急重症患者的支付上采取单议，但一线医生们发现自己收治的患者虽然非常危重，但并没有获得单议。这可能是因为，医保支付认定的危重症和临床医生们认为的危重症并不一样。
对于危重症病例来讲，医务工作者关心的是风险难度、严重程度，对支付的期待是付出劳动后「不亏」，而医保部门对于「支付哪些危重症」更为头疼。范围太小，对临床不公平；范围太大，医保基金压力大。临床专业多，各专业的重症判断标准不一样，国家也没有统一的危重症疾病目录，让医保来进行专业的筛选，难。（见报道《DRG/DIP 下 疑难病例和危重病例应分开管理？》）
除了「哪些是危重症」外，「怎么信息化识别」也是一大难题。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国2023年入院人次30187.3万，数量太大，靠人工筛选无异于愚公移山，信息识别就只能用一些易获取的指标。目前医保支付认为的危重症，与临床不一样，确是在综合考虑基金范围、医院意见和可操作性后制定的。
本文结合2020-2024年国家和地方的部分重症支付政策，来看看什么样的危重症获得医保青睐，也看看2.0版本利好在哪儿。
国家层面：由「费用的危重症」向
「临床的危重症」靠近
（1）DRG
在2021年公布的CHS-DRG1.0修正版中，病情严重程度及复杂程度的判断数据为「主要诊断、其他诊断、个体因素」 ，同时采用线性回归，选出导致医疗费用增长超过20%的并发症或合并症，按照影响程度排序，前38.2%为严重合并症，后61.8%为一般合并症，这也是病例严重程度分组的重要依据。
（2）DIP
2020年公布的《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，指出在主目录的基础上结合次要诊断、年龄、死亡与否、住院时间等相关因素，构建了包括 CCI 指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征病种 5 类辅助目录的疾病严重程度辅助目录。
图 1 DIP疾病严重程度辅助目录
（3）DRG/DIP2.0
可以看出，早期不管是DRG还是DIP，对于疾病的严重程度判断标准，最依赖的是诊断和对费用的影响，而对于手术操作本身的风险和麻醉的风险考虑较为间接。
而此次公布的2.0版本，一来在测算模型上，采用多目标模型；二来在风险上，引入麻醉风险分级，由「费用的危重症」向「临床的危重症」靠近。
在标准上，特例单议范围限定在「住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗」等五类，没有具体给出危重症目录和统一的直接判断标准，而是通过住院时间、医疗费用等指标，方便智能识别，这是目前最省力，也是对医保支付而言最合理的方式。
地方层面：高费用、长住院、死亡病例
急诊入院的抢救患者、ICU住院时间长
那么各地对于危重症病例判断标准上又有哪些做法呢？
（1）依据住院费用和天数间接判断
早在2.0版本之前，基本所有地区在落地时，都引入了特例单议制度作为DRG/DIP支付政策的兜底，保障区域内危重患者能获得基本医疗。
大部分地区对于危重患者的判断都考虑住院费用和住院天数，只是各地有小小的不同，有的考虑倍数（比如洛阳市2022年政策规定费用超过全市该病种平均医疗费用的4倍），有的还考虑绝对值（如江西赣州2021年政策为医疗总费用超过20万，且总费用超过病种次均费用的2.5倍）。
表 依据住院费用和天数间接判断危重症的类型
（2）依据重症住院时间判断
当然，也有特殊的政策。有的地方将重症住院时间作为判断依据，一般规定在重症监护病房住院天数不低于总住院天数60%，如连云港市、潮州市、荆州市等；宣城市取的是50%。
同样，在2.0发布之后，河北省紧跟着发布《河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）》，规定五类单议类型：
（一）住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；
（二）住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；
（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；
（四）需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例；
（五）因运用创新医疗技术和创新药品导致费用较高的。
河北省将ICU住院时间占比超过总时间的60%作为危重症的判断依据。
（3）依据出入院和抢救情况判断
有的地方将病案首页中入院方式、离院方式或是否抢救纳入危急重症单议中。如太原市单议中「急诊入院的危急症抢救病例」，安阳市和大连市政策都表明单议含「急诊入院的危急症抢救患者或死亡病例」。
（4）依据合并症和并发症判断
比较特别的是，甘肃金昌在DRG组设计时就区分了「目标总控组、重症组和激励组」，在2021年重症组为310组，占总组数的52.45%（总591组）。重症组是对「严重合并症与并发症」组的别称，在支付上，若是保守治疗的重症组，同级别同价格，若是急诊入院的，则可单议支付。
综上可知，地方在支付时对危急重症单议患者的大体画像为：高费用、长住院、急诊入院的抢救患者、死亡病例、ICU住院时间长。各个因素如何组合和赋值，各地根据自己的数据来具体测算制定。
国家此次发布的2.0版本纳入麻醉风险等级，这在手术操作方面更贴合临床，高风险手术有望获得更好的偿付。
医保支付危重症 VS 临床诊疗危重症
结合上篇关于危急重症患者的管理来看，疾病的严重程度和费用支付并不能完全画等号。（见《DRG/DIP 下 疑难病例和危重病例应分开管理？》）
医保DRG/DIP是为支付服务，其因变量主要是医疗费用，度量的是费用消耗程度，而疾病严重程度，因变量可能是死亡率、生存率等指标，度量的是风险和难度。
比如对于40岁以上高龄、肥胖、高血压的产妇，在临床上确实是高危妊娠，需要专案管理，但在支付上，若是顺利阴道分娩，大概率进入无合并症与并发症的组别，从DRG上体现不出危重。
医保支付的设计初衷就不是度量危重症，所以在医疗质量管理上，可以参考但不能完全依赖医保DRG/DIP的指标（比如CMI）。
其实在医疗质量管理中，各专科有单独的风险评价机制，比如产科的孕产妇妊娠风险筛查、ICU的 APACH评分、新生儿APGAR评分等。若能获取疾病危重评价结果，信息系统互通，那在危重症管理和学科建设上会更有针对性。
美国在评价医疗管理中采用了疾病风险调整，如果我国在医保支付上，也考虑疾病和操作本身的风险和难度，有相比CMI更专业权威的难度校正指标，弱化对于费用的依赖，可能临床工作者会更加专注，对于临床的激励或许将会更大。
2.0版本虽没有直接校正，但使用多目标模型，而不是只考虑医疗费用，也引入了更多的风险变量，在一定程度上弱化费用的影响，是可喜的变化。此外，扩大单议比例、增加单议频率、公开单议结果，这都直接利好危重病例。
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